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安置后报告首页表(新)

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安 置 后 报 告 首 页

PAGE ONE FORM OF THE POST PLACEMENT REPORT

 

序号

No.

        

INFORMATION CATEGORY

        

INFORMATION DETAILS

1

递交申请的收养组织名称

Agency that Facilitated the Adoption

 

2

《来华收养通知书》编号

Number of the Notice of Coming to China for Adoption

 

3

《来华收养通知书》签发日期

The issue date of the Notice of Coming to China for Adoption

年:         月:        日:

  Year:                 Month:           Date:

4

 

安置后报告次数

Report Sequence

 □ 1个月 □6个月 □ 12个月

   1Month       6Months    12Months  □ 第2年 □ 第3年□ 第5

   Second Year    Third Year    fifth Year

5

被收养人原姓名

Adoptee's Chinese Name

 

6

被收养人新姓名

Adoptee's New Name

 

7

出生日期   

Date of Birth

年:         月:        日:

Year:                  Month:          Date:

8

收养时健康状况

Health Status at Adoption

     □ 正常Normal

     □ 特需Special Need

9

收养登记日期

Date of Adoption Registration

年:         月:        日:

 Year:               Month:            Date:

10

入籍日期

Date of Naturalization

年:         月:        日:

Year:         Month:                   Date:

11

养父姓名

Father's Name

 

12

养母姓名

Mother's Name

 

13

社工家访日期

Date of Home Visit by Social Worker

年:         月:        日:

Year:                Month:            Date:

14

完成报告日期

Date of Finishing the Report

年:         月:        日:

Year:                Month:            Date:

15

制作报告的收养组织名称

Agency that Finished the Report

 

16

□ 收养人同意中国儿童福利和收养中心使用本报告及照片用于宣传。

The adopters agree that this report and photos attached be used for publicity by CCCWA.

□ 收养人不同意中国儿童福利和收养中心使用本报告及照片用于宣传。

The adopters do not agree that this report and photos attached be used for publicity by CCCWA.

 

 

 


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